Jūsų vardas, pavardė Gyventojo vardas, pavardė El. paštas Kontaktinis tel. nr. Norimo paguldyti asmens lytis vyras moteris amžius Kur jis / ji šiuo metu gyvena? Ar jis / ji šiuo metu gyvena ar gyvena vienas (viena)? Taip Ne Kokias nustatytas ligas / diagnozes turi žmogus? Ar asmuo savarankišai valgo? Taip Ne Ar asmuo savarankišai nusirengia, apsirengia? Taip Ne Ar asmuo savarankišai prausiasi? Taip Ne Ar asmeniui nustatyti spec. poreikiai? Taip Ne Ar asmuo gali savarankiškai atsisėsti? Taip Ne Ar asmuo gali savarankiškai judėti? Taip Ne Papildoma informacija, komentarai Siųsti
